Οι ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια ή χρονιά νεφροπάθεια τελικού σταδίου απαιτούν αιμοκάθαρση. Στις μεθόδους αιμοκάθαρσης περιλαμβάνονται η περιτοναϊκή, η αιμοκάθαρση μέσω αγγειακής προσπέλασης, γνωστή και ως φίστουλα, καθώς και μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα . Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΑ) είναι πρόβλημα της παγκόσμιας δημόσιας υγείας. Η ΧΝΑ ταξινομείται ανάλογα με την τιμή της κάθαρσης κρεατινίνης (GFR) σε πέντε στάδια. Το στάδιο 5 της ΧΝΑ χαρακτηρίζεται από GFR κάτω των 15 ml/min ανά 1,73 m2 και περιλαμβάνει δύο φάσεις:
- η πρώτη αντιμετωπίζεται συντηρητικά χωρίς αιμοκάθαρση
- η δεύτερη φάση, απαιτεί την έναρξη της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης με τη μορφή αιμοκάθαρσης ή μεταμόσχευσης για τη διατήρηση της ζωής.
Μέθοδοι αιμοκάθαρσης
Περιτοναϊκή
Διενεργείται μέσω ειδικών καθετήρων, που τοποθετούνται στην περιτοναϊκή κοιλότητα μέσω ανοιχτής ή λαπαροσκοπικής χειρουργικής επέμβασης υπό ολική αναισθησία. Οι πιο γνωστοί καθετήρες τέτοιου τύπου είναι οι Tenckhoff και Oreopoulos. (εικόνα 1.)
Αγγειακή Προσπέλαση
- Αυτόνομη αρτηριο-φλεβική (α-φ) επικοινωνία (AVF). Ορίζεται ως η αναστόμωση μεταξύ μιας κεντρικής αρτηρίας των άκρων (συνήθως στο χέρι) και μιας επιπολής φλέβας.
Η πρώτη επιλογής α-φ επικοινωνία είναι η κατά Brescia-Cimino στο αντιβραχιο και αντιστοιχεί στην αναστομωση μεταξύ της κερκιδικης αρτηρίας και κεφαλικης φλεβας. Η επέμβαση γίνεται με τοποπεριοχική αναισθησία μέσω μια τομής λιγων εκατοστών. Η διαθέσιμη ροή αίματος για πρέπει να φθάνει τουλάχιστον τα 300 ml/min και κατά προτίμηση τα 500 ml/min ώστε να είναι επαρκής αιμοκάθαρση.( εικόνα 2.)
- Ενδοαγγειακή αυτόνομη αρτηρίο-φλεβική επικοινωνία (Endo-AVF) : Τα τελευταία χρονιά έχει αναπτυχθεί και χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο σε εξειδικευμένα κέντρα στο εξωτερικό μια μέθοδος ενδοαγγειακής α-φ επικοινωνίας με τη βοήθεια υπερηχογραφικής απεικόνισης (Endo-AVF). Η προσπέλαση είναι διαδερμική και η αρτηριοφλεβική αναστόμωση δημιουργείται με τη χρήση χαμηλής θερμικής ενέργειας. Διενεργείται με τοποπεριοχική αναισθησία και η φίστουλα τοποθετείται στο συνήθως στο εγγύς αντιβράχιο. (βραχιόνο-κεφαλική ή βραχιόνο-βασιλική α-φ επικοινωνία). (εικόνα 3.)
- Αρτηρίο-φλεβική επικοινωνία με τη χρήση μοσχεύματος (AVG). Αυτή είναι μια εναλλακτική λύση επί απουσίας κατάλληλων επιπολής φλεβών. Χρησιμοποιούνται τόσο βιολογικά όσο και συνθετικά μοσχεύματα από πολυτετραφθοροαιθυλένιο (ePTFE) ή αλλά υλικά. Διενεργείται τόσο με τοποπεριοχική όσο και με ολική αναισθησία, ανάλογα την περιοχή τοποθέτησης της φ επικοινωνίας. (εικόνα 4.)
- Αρτηρίο-αρτηριακή προσπέλαση: Αυτού του είδους η επικοινωνία αποτελεί την τελευταία εναλλακτική λύση. Οι πιο συνηθισμένες είναι η υποδόρια μετάθεση της επιπολής μηριαίας φλέβας, η αρτηριο-αρτηριακή μηριαία παράκαμψη και η αρτηριο-αρτηριακή παρεμβολή δικην περιδεραιου π.χ στην υποκλείδιο αρτηρία.
- Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες αιμοκάθαρσης: Θεωρούνται επείγουσες αγγειακές προσπελάσεις και ενδείκνυται σε περιπτώσεις οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, σε επιδείνωση μιας ΧΝΑ ή για προσωρινή αιμοκάθαρση έπειτα από θρόμβωση μιας ήδη υπάρχουσας α-φ επικοινωνίας. Χωρίζονται σε μικρής (τύπου Shaldon) και μακράς ( τύπου Demers, Francis). Η τοποθέτηση του γίνεται με τοπική αναισθησία υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Τα συνήθη αγγεία προσπέλασης είναι η σφαγίτιδα, η υποκλείδια και η μηριαία φλέβα.
Ποια μέθοδος αιμοκάθαρσης εν τέλει θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς. Η παραπομπή στον αγγειοχειρουργό θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 3 μήνες πριν την προγραμματισμένη έναρξη της αιμοκάθαρσης, ώστε η φίστουλα να μπορεί να «ωριμάσει» και να μπορεί να χρησιμοποιηθεί.
