Τι είναι το διαβητικο πόδι;

Στην Ελλάδα ο αριθμός των διαβητικών έχει τετραπλασιαστεί τα τελευταία 30 χρονιά και το «διαβητικό πόδι» γίνεται αφορμή για περίπου 2.500 ακρωτηριασμούς ετησίως στην Ελλάδα.

Το διαβητικό πόδι ορίζεται ως η φλεγμονή το έλκος και η καταστροφή των εν τω βάθει ιστών που σχετίζεται με νευρολογικές ανωμαλίες και περιφερική αγγειακή νόσο σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Η επιμόλυνση των ελκών με ή χωρίς οστεομυελίτιδα είναι ο κύριος λόγος ακρωτηριασμού των ασθενών αυτών. Δυο βασικές παθολογικές καταστάσεις μπορούν να οδηγήσουν στη δημιουργία του διαβητικού ποδιού, η περιφερική αγγειοπάθεια των μεγάλων και μικρών αγγείων καθώς και η περιφερική νευροπάθεια. Η δεύτερη οφείλεται σε ποσοστό 30-50% για τη εμφάνιση ελκών. Τα έλκη αυτά εμφανίζονται χαρακτηριστικά σε περιοχές αυξημένης πίεσης του ποδιού όπως είναι οι κεφάλες των μεταταρσίων, η πτέρνα και οι μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις.

Η περιφερική νευροπάθεια οδηγεί σε παραμορφώσεις του ποδιού, όπως είναι ο βλαισός μέγας δάκτυλος, σφυροδακτυλία, κοιλοποδία και βλαισοπλατιποδία και η νευροοστεοπάθεια Charcot.

Η χειρουργική του διαβητικού ποδιού

Η χειρουργική του διαβητικού ποδιού πέραν από την επαναιμάτωση της ισχαιμικής περιοχής εστιάζει και στην επανορθωτική των παραμορφώσεων αυτών ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενούς.

1. Κατηγορία Ι ( Elective ): επεμβάσεις αποκατάστασης επώδυνων παραμορφώσεων σε διαβητικούς ασθενείς χωρίς νευροπάθεια ή έλκη
2. Κατηγορία ΙΙ ( Prophylactic ): επεμβάσεις για την αποφυγή δημιουργίας ελκών σε διαβητικούς ασθενείς με νευροπάθεια αλλά επί απουσίας ελκών
3. Κατηγορία ΙΙΙ ( Curative ): επεμβάσεις για την επούλωση έλκων σε διαβητικούς ασθενείς με νευροπάθεια
4. Κατηγορία ΙV ( Emergent ): επεμβάσεις για την άμεση αντιμετώπιση επιμολυσμένων έλκων με ή οστεομευελίτιδα

Η κατηγορία Ι έως ΙΙΙ περιλαμβάνει επεμβάσεις όπως οστεοτομίες, τενοντοτομίες, επιμήκυνση του Αχιλλείου τένοντα κτλ. Η κατηγορία ΙV περιλαμβάνει επεμβάσεις επείγουσας αντιμετώπισης της λοίμωξης του διαβητικού ποδιού όπως είναι η εσχαρεκτομή και ακρωτηριασμό. Η μη επείγουσες επεμβάσεις μπορούν να διενεργηθούν υπο τοποπεριοχική αναισθησία. Κύριος στόχος είναι η μείωση της πίεσης στις περιοχές του ποδιού με προδιάθεση για δημιουργία ελκών, το λεγόμενο “off loading”. Μετεγχειρητικά ο ασθενής θα πρέπει για 3-4 εβδομάδες να φοράει ειδικό νάρθηκα προς αποφυγή άσκησης βάρους στην περιοχή αυτή.

Κατηγορία Χειρουργικής Διαβητικού Ποδιού	Κίνδυνος Ακρωτηριασμού
Κατηγορία IV ( Emergent)	Υψηλός
Κατηγορία III (Prophylactic)	Μέτριος
Κατηγορία II (Curative)	Χαμηλός
Κατηγορία I (Elective)	Πολύ Χαμηλός

Βασική αρχή στην θεραπεία του διαβητικού ποδιού είναι η πρόληψη. Και δεν μιλάμε μόνο για τον έλεγχο σακχάρου, αλλά για την επαναιμάτωση του κάτω ακρου καθώς και τη χειρουργική αντιμετώπιση αντιμετώπιση των ελκών. Καθώς η διαβητική περιφερική αγγειοπάθεια (αθηροσκλήρυνση των μεγάλων αγγείων του ποδιού), η μικροαγγειοπάθεια και ιδιαίτερα η νευροπάθεια του άκρου ποδός είναι οι σημαντικοτερες αιτιολογίες δημιουργίας έλκους. Αυτό οφείλεται αφενός στην έλλειψη αιμάτωσης του ποδιού και αφετέρου στην παραμόρφωση των δάκτυλων και γενικά του ποδιού λόγω περιφερικής νευροπάθειας. Η δεύτερη οδηγεί στην υπερβολική άσκηση πίεσης ( βάρους) στα μετατάρσια οστα με συνέπεια τη δημιουργία τύλων (κάλων), φλεγμονών, αποστημάτων καθώς και ελκών στο πέλμα. Σε προχωρημένο στάδιο δημιουργείται και οστική παραμόρφωση (charcot foot) με κατάγματα και οστεομυελίτιδα. Στις μέρες οι πρωτοποριακές τεχνικές αγγειοπλαστικής, όπως το «μπαλονάκι» ή στέντ (stent), δίνουν την δυνατότητα αναίμακτης επανασηραγγοποίησης των αποφραγμένων αρτηριών του ποδιού χωρίς ο ασθενής να υποβληθεί σε ολική νάρκωση. Παράλληλα η επανορθωτική χειρουργική των δάκτυλων και του ποδιού συμβάλλει στην καλύτερη επούλωση του έλκους και στην αποφυγή επαναδημιουργίας του. Σε πολύπλοκες περιπτώσεις που το έλλειμμα των μαλακών μορίων είναι μεγάλο, πριν ο ασθενής προχωρήσει στον ακρωτηριασμό, υπάρχει η δυνατότητα μέσω συνδυασμένης πλαστικής και αγγειοχειρουργικής θεραπείας να καλυφθεί πλήρως το έλλειμμα.

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

Ομάδα αντιμετώπισης διαβητικού ποδιού

Τέλος, ένας ειδικός δεν αρκεί για την σωστή αντιμετώπιση του ασθενούς. Η πολυπλοκότητα της νόσου απαιτεί την συνεργασία επιστημόνων, εξειδικευμένων στο διαβήτη και τις επιπλοκές του, όπως ο διαβητολόγος, ο αγγειοχειρουργός, ο πλαστικός χειρουργός και ο ποδολόγος, παρέχοντας τη δυνατότητα μιας εξατομικευμένης και ολοκληρωμένης θεραπείας. Τέτοιες ομάδες είναι απαραίτητο να οργανωθούν στη χωρα μας προς όφελος των διαβητικών. Έτσι οι ασθενείς όχι μόνο θα μπορούν να ενημερώνονται για την πάθηση τους, αλλά θα προλαμβάνονται οι δυσάρεστες επιπλοκές της που οδηγούν στον ακρωτηριασμό.

Πηγή εικόνων:

Surgical Reconstruction of the diabetic foot and ankle, 2nd edition- Thomas Zgonis